東京都自転車競技連盟主催　2011.9.11

2011 クラブ対抗ロードレース大会 　参加申込み書
※ プリントアウトしてご使用ください

クラブ・学校名
*長い名称は、プログラム等で後方をカットします。

 　
1 フ リ ガ ナ
 氏 　　名 ：
生年月日：

年齢　　　　　　　才
〒： 住所： TEL：
参加クラス：  いずれかに〇印
Ａ  J Ｂ Ｆ  Ｃ
登録番号：*登録者は必ず記入
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
2 フ リ ガ ナ
 氏 　　名 ：
生年月日：

年齢　　　　　　　才
〒： 住所： TEL：
参加クラス：  いずれかに〇印
Ａ  J Ｂ Ｆ  Ｃ
登録番号：*登録者は必ず記入
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
3 フ リ ガ ナ
 氏 　　名 ：
生年月日：

年齢　　　　　　　才
〒： 住所： TEL：
参加クラス：  いずれかに〇印
Ａ  J Ｂ Ｆ  Ｃ
登録番号：*登録者は必ず記入
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

送金額 ¥

 申込日：　　　　　年　　　　月　　　　日

東京都自転車競技連盟