東京都自転車競技連盟主催

2011年 ウィンターシリーズ ロードレース大会 参加申込み書

※ プリントアウトしてご使用ください、１･２戦同時申込み可能です。　 　

　
参加申込み大会  * 希望する大会に〇印

第１戦　 平成23年1月30日（日） 第２戦 　平成23年2月27日（日）

　
  フ リ ガ ナ
 氏 　　名 ：		 　生 年 月 日 ：

才　
〒 ： 　住　所 ：
電話番号 ：

　所　属 ：
　　* 文字数が長い場合、カットして記載する場合があります。
　

参加種別 ：

 いずれかに〇印 クラスＡ クラスＪ クラスＢ クラスＣ クラスＦ
１戦分 4,500円 4,000円 4,000円 4,000円 4,000円
２戦分 8,500円 7,500円 7,500円 7,500円 7,500円

　


登録番号 （登録者は必ず記入すること）

                     


東京自転車競技連盟　


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